Договор добровольного мед. страхования – один из самых непростых в использовании на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы.

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы работники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на лучшем уровне, по сравнению с услугами, которые оказываются в бесплатных поликлиниках и больницах.

Данное соглашение регулируется на законодательном уровне и имеет определенные особенности.

Основные сведения

На сегодняшнее время добровольное медицинское страхование пользуется огромной популярностью в нашей стране. Это связано с желанием получения качественного медицинского обслуживания.

Являясь владельцем страхового полиса ДМС можно избежать довольно распространенных проблем, в частности огромных очередей, отсутствие усовершенствованных лабораторных баз и других проблем районных медицинских учреждений.

ДМС внедрено с 1 октября 1992 года и характеризуется наличием необходимых услуг в лечении, принятых сверх основных программ ОМС.

Понятия

Страхование Вид взаимоотношений между лицами (страхователем и страховщиком), в процессе реализации которых интересы страхующихся защищаются в случае наступления некоторых случаев (страховых) при выплате страхователями оговоренных сумм, формирующих страховые фонды
ДМС Является разновидностью личного страхования, при котором согласно договору клиент может получить медицинскую консультацию и квалифицированную помощь в определенных лечебных организациях

Перечень услуг, которые предусмотрены соглашением ДМС:

  • осмотры специалистов в поликлиниках, амбулаторное обслуживание, выявление и диагностика признаков тяжелых заболеваний, проведение лабораторных исследований, процедур в кабинете врача, помощь в восстановлении организма, оформление соответствующих документов;
  • посещение врачом пациента на дому;
  • неотложная помощь, предоставление всех необходимых процедур в зависимости от заболевания;
  • стационарное лечение в соответствии с показателями больного;
  • стоматологическое обслуживание.

Существенные условия

При оформлении договора ДМС стороны обязательно должны достигнуть согласия по существенным условиям:

  • о застрахованной стороне;
  • о характере ситуаций, при наступлении которых реализуется страхование (страховых случаев);
  • о программе страхования и списке лечебных учреждений, которые смогут предоставить помощь страхователю;
  • о термине действия соглашения и величине страховой суммы.

Законодательная база

На сегодняшнее время не существует отдельного законодательного акта, который бы регулировал только добровольное медицинское страхование.

Если возникают спорные ситуации, противоречия при осуществлении составляющих программы ДМС между сторонами договора, то ссылаются одновременно на несколько правовых актов, законов и статей ГК РФ.

Основные понятия, обстоятельства, пункты, характеризующие ДМС можно увидеть в двух главных актах:

Гражданский кодекс РФ, глава 48 Основные аспекты страхования
Статья 934 и 940 ГК Определение сути соглашения персонального соглашения, когда страховщик обязуется предоставлять помощь при возникновении страховых случаев, не превышающие по стоимости величину страховой суммы, а страхователь – оплачивать страховые взносы
Статья 942 ГК Существенные условия сделки; статья 943 акцентирует внимание на том, что условия соглашения базируются на правилах, функционирующих в страховой фирме, но стороны договора могут добавлять или удалять некоторых из них по взаимному согласию)
Закон РФ от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» Характеризующий основные аспекты страховых отношений (цели, стороны отношений, основные понятия и определения, контроль в области страховой деятельности)

В соответствии с данным законом правила страхования являются обязательными для соблюдения сторонами страховой сделки. Также правой силой обладают документы, подписанные для реализации ДМС.

Пример договора добровольного медицинского страхования

Сделка ДМС включает в себя следующие компоненты: название участников соглашения, термин действия сделки, число застрахованных, величину, термин и правильность оплаты страховых взносов, список услуг согласно программе ДМС, обязательства, права и ответственность участников договора и другие условия.

Для начала страхователь предоставляет страховщику заявление в устной или письменной форме (форму устанавливает страховщик).

В нем указывается вся информация, которая требуется для составления соглашения. Бланк договора добровольного медицинского страхования можно скачать здесь.

В течение 5 дней страховщик рассматривает поданное заявление и принимает решение о возможности оформления сделки.

В результате положительного решения составляется договор страхования либо страховщиком предоставляется подписанный им страховой полис, в котором указываются правила страхования.

Для оформления сделки ДМС страховщик вправе потребовать у страхователя медицинское заключение или справку из поликлиники для подтверждения состояния здоровья страхующегося лица.

На основании этих документов делается вывод относительно группы здоровья и типа страхового полиса.

Если сделка оформляется с физическим лицом, то страховой полюс будет содержать ФИО страхователя, его адрес и телефон, программу ДМС и условия страхования, список учреждений, куда страхующаяся сторона может обратиться для принятия помощи, термин действия сделки и информацию по страховым взносам.

Может ли быть индивидуальным

Медицинское страхование будь оно добровольным или обязательным должно быть и индивидуальным, это подкрепляется статьями 1 и 4 закона РФ.

Современные люди стали больше следить за своим здоровьем и оформление именно индивидуальных полисов возросло, а вот что касается организаций и предприятий оно понизилось.

Это вполне может быть связано с тем, что благосостояние граждан налаживается. Договор индивидуального страхования должен быть из следующих пунктов:

  • данные страхующегося лица;
  • временные рамки договора;
  • объем взносов и их периодичность;
  • каталог страховых случаев.

Каждый оформивший договор страхования получает документ, что имеет название медицинский полис, который получает на руки.

Договор вступает в силу от оплаты первого взноса, если в самом документе не рассматривались иные моменты.

Образец заполнения

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

  • название сторон;
  • период действия договора;
  • число застрахованных;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных сотрудников.

Как расторгнуть соглашение

Договор ДМС может быть прекращен при таких обстоятельствах:

  • окончание термина действия сделки;
  • полное выполнение обязанностей сторон по отношению друг к другу;
  • в ситуации смерти страхующегося или его ликвидация (если это юридическое лицо);
  • в иных ситуациях, обусловленных соглашением.

Если участники пришли к общему согласию, то договор может быть разорван досрочно. За тридцать дней до планируемой даты расторжения сделки один участник соглашения письменно уведомляет об этом другого.

Договор ДМС можно разорвать досрочно, если отпала вероятность появления страхового случая.

Расторжение соглашения до момента наступления его фактического срока окончания влечет за собой возвращение доли страховой премии согласно условиям сделки.

При досрочном прекращении соглашения страхующаяся сторона должна вернуть страховщику полисы страхования, которые теряют свою силу.

Отличие от ОМС

ДМС, которое является видом персонального страхования, значительно отличается от других типов страхования.

Это связано с тем, что главной целью ДМС является качественное предоставление медицинских услуг, поэтому страхователь в данном случае больше заинтересован не в получении страхового возмещения.

Главные преимущества добровольного медстрахования перед обязательным медстрахованием:

  • возможность выбора программы ДМС в соответствии со своими нуждами, самостоятельный выбор услуг и лечебной организации;
  • возможность получить лечение в ведущих клиниках РФ;
  • гарантированное качественное обслуживание;
  • отсутствие очередей и приемлемые сроки лечения.

Срок действия

Соглашение ДМС оформляется термином длительности до 1 года, на 1 год и выше с физическими и юридическими лицами (в коллективной форме). Страховой полис содержит даты начала и завершения термина действия договора.

Размер страховой суммы

Страховая сумма — это денежные взносы, размеры которых указывались и оговаривались при составлении страхового договора.

Она отвечает программе мед услуг и стоимостью их предоставления на данный момент в организациях и учреждениях выбранных страховщиком.

У каждой страховой организации есть выработанные страховые тарифы. Но уже конкретный тариф рассматривается при составлении договора.

Видео: как досрочно расторгнуть договор страхования

Страховщик имеет право на установление тарифов в зависимости от результатов стоимости мед услуг на тот или иной период, то есть тариф может, как повышаться, так и понижаться.

Договор страхования может вступить в силу с момента первого взноса или же со сроков, которые были указаны в договоре.

Ответственность сторон

В случае наступления страхового случая обязанностями страховщика есть:

  • предоставить вовремя полис страхования и пропустить в медицинское учреждение;
  • наладить полное и соответствующее обслуживание;
  • в нужное время оплатить предоставленные услуги медперсоналом;
  • не давать лишнюю информацию о физическом лице (застрахованном);

И у другой стороны составляющей договор есть обязанности:

  • оплата страховых взносов в указанное время;
  • предупреждение страховщика в нужное время об обстоятельствах имеющих влияние на договор;
  • надобно вовремя предупредить о случае указанном в страховом договоре;
  • экономное использование денежных средств предоставленных страховщиком.

Таким образом, добровольное медицинское страхование обеспечивает должный уровень медицинской помощи и гарантирует получение страхового возмещения в случае наступления страховых случаев.

А соответственный договор дает ему законную силу.